2015, Vol 15, No 2
Klozapina: między skutecznością a bezpieczeństwem
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 57–60
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0008
STRESZCZENIE

Klozapina, choć uważana za bardzo skuteczny lek przeciwpsychotyczny, jest stosowana rzadziej, niż wynikałoby z przesłanek klinicznych wspierających jej stosowanie. Co najmniej 1/3 chorych ze schizofrenią spełnia kliniczne kryteria lekooporności, charakteryzuje się wysokim ryzykiem samobójstwa lub reaguje nasilonymi objawami pozapiramidowymi na inne leki przeciwpsychotyczne. Możliwym powodem relatywnie rzadkiego sięgania po klozapinę w praktyce klinicznej jest postrzeganie leku jako obarczonego poważnymi objawami niepożądanymi. Agranulocytoza i inne dyskrazje krwi są dobrze znane, a zasady prewencji – uporządkowane zaleceniami. O innych objawach niepożądanych, również tych potencjalnie niebezpiecznych (kardiomiopatia, zapalenia mięśnia sercowego, niedrożność jelit czy drgawki) wiadomo mniej. Ryzyko wystąpienia groźnych powikłań kuracji klozapiną można jednak zminimalizować, a same powikłania – wykrywać i leczyć, pod warunkiem zachowania czujności diagnostycznej. Świadomość ryzyka i korzyści związanych ze stosowaniem klozapiny to warunek konieczny skutecznego i bezpiecznego użycia tego leku oraz pełnego wykorzystania jego niezwykłych właściwości.

Słowa kluczowe: schizofrenia, leczenie, klozapina, skuteczność, objawy niepożądane
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Kardiologiczne powikłania leczenia klozapiną
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 61–65
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0009
STRESZCZENIE

Klozapina jest efektywnym lekiem przeciwpsychotycznym wprowadzanym w przypadkach schizofrenii lekoopornej. Stosowaniu klozapiny mogą towarzyszyć liczne działania niepożądane. Najczęściej opisuje się powikłania hematologiczne: neutropenię i agranulocytozę. Powikłania kardiologiczne są rzadkie, uważa się jednak, że częstość ich występowania jest niedoszacowana. Z tego względu klozapinę można włączyć jedynie po wykluczeniu chorób serca i zaburzeń rytmu na podstawie kompletnego wywiadu, pełnego badania przedmiotowego i elektrokardiogramu. Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia są poważnymi powikłaniami stosowania klozapiny, potencjalnie zagrażającymi życiu pacjenta. Mechanizm powstawania tych zaburzeń nie jest do końca jasny, uznaje się, że wynikają one z nadwrażliwości na lek w wyniku reakcji alergicznej typu I zależnej od IgE. Symptomy są często niecharakterystyczne, mało specyficzne, mogą przypominać objawy grypopodobne. Najczęściej pojawiają się gorączka, suchy kaszel, bóle w klatce piersiowej i leukocytoza. Trzeba zwracać baczną uwagę na tachykardię spoczynkową, przede wszystkim w pierwszych dwóch miesiącach leczenia. Monitorowanie pacjenta pod kątem powikłań kardiologicznych w pierwszych miesiącach stosowania leku pozwala na wczesne rozpoznanie nieprawidłowości i uniknięcie poważnych następstw. W przypadku podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii klozapinę należy odstawić. Wszelkie nieprawidłowości w badaniu elektrokardiograficznym powinno się konsultować z kardiologiem. Jeśli wystąpią zapalenie mięśnia sercowego lub kardiomiopatia związana ze stosowaniem klozapiny, z uwagi na duże ryzyko kolejnych powikłań nie zaleca się ponownego włączania leku.

Słowa kluczowe: klozapina, zapalenie mięśnia sercowego, schizofrenia
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Drgawki indukowane klozapiną
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 66–70
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0010
STRESZCZENIE

Klozapina pozostaje jednym z najskuteczniejszych leków stosowanych w psychiatrii. Jest lekiem pierwszego rzutu w schizofrenii lekoopornej oraz w przypadku późnych dyskinez u pacjentów uprzednio leczonych innymi lekami przeciwpsychotycznymi i uciążliwych zachowań agresywnych. Dodatkowo wyraźnie redukuje ryzyko zachowań samobójczych i poprawia jakość życia. Wśród działań niepożądanych klozapiny wymienia się m.in. agranulocytozę i granulocytopenię, drgawki, zapalenie mięśnia sercowego, zespół metaboliczny, ślinotok, sedację. Pomimo licznych działań niepożądanych śmiertelność wśród osób leczonych klozapiną jest niższa niż wśród ogółu pacjentów chorujących na schizofrenię. Klozapina obniża próg drgawkowy oraz indukuje drgawki. Ryzyko ich wystąpienia zależy od dawki leku i wynosi około 4,4%. Najczęściej opisywane są drgawki toniczno-kloniczne, następnie mioklonie i napady atoniczne. Trudności w mówieniu, mioklonie, upadki w przebiegu napadów atonicznych mogą być zwiastunami drgawek toniczno- -klonicznych. Monitorowanie poziomu klozapiny w surowicy i elektroencefalografia, chociaż pomocne w prowadzeniu terapii, nie wykazały skuteczności w ocenie ryzyka wystąpienia drgawek. W przypadku politerapii warto zwrócić uwagę na możliwość interakcji klozapiny z licznymi lekami. Po pierwszym napadzie drgawek rekomenduje się zmniejszenie dawki klozapiny, a w razie wystąpienia kolejnych napadów – wprowadzenie leku przeciwdrgawkowego. Lekami pierwszego rzutu w leczeniu drgawek indukowanych klozapiną są kwas walproinowy i lamotrygina. Warto zauważyć, że lamotrygina nie wchodzi w interakcje z metabolizmem klozapiny oraz potencjalizuje jej działanie przeciwpsychotyczne. Z myślą o profilaktyce napadów drgawkowych zaleca się stopniowe zwiększanie i stopniową redukcję dawek klozapiny.

Słowa kluczowe: klozapina, drgawki, działania niepożądane
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Stosowanie leków przeciwpadaczkowych w profilaktyce drgawek indukowanych klozapiną. Przegląd literatury
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 71–75
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0011
STRESZCZENIE

Klozapinę, będącą atypowym lekiem przeciwpsychotycznym, stosuje się w leczeniu schizofrenii lekoopornej. Ze względu na profil bezpieczeństwa i ryzyko silnych działań niepożądanych nie jest to lek pierwszego wyboru. Do najważniejszych działań niepożądanych należą supresja szpiku kostnego, prowadząca do agranulocytozy (definiowanej jako spadek stężenia neutrofili poniżej 500/mm3), i zapalenie mięśnia sercowego. W trakcie leczenia odnotowuje się zwiększone ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej, bradykardii, omdleń czy zatrzymania akcji serca. Z tego względu zaleca się ostrożne prowadzenie terapii klozapiną w grupach podwyższonego ryzyka – szczególnie u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego i chorobami naczyń mózgowych, jak również stanami predysponującymi do niedociśnienia (odwodnienie, przyjmowanie leków hipotensyjnych). Do poważnych działań niepożądanych należy ponadto zwiększone ryzyko napadów drgawkowych. Klozapina obniża próg drgawkowy bardziej niż jakikolwiek inny lek przeciwpsychotyczny. Ryzyko drgawek jest szczególnie wysokie przy dawce dobowej ≥600 mg oraz w przypadku szybkiego zwiększania dawki. Trzeba zachować ostrożność podczas leczenia osób obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka drgawek, takimi jak zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, epilepsja w wywiadzie, choroba alkoholowa, zażywanie leków obniżających próg drgawkowy. Do tej pory nie ustalono jednoznacznych wytycznych wskazujących na konieczność równoczesnego podawania leków przeciwpadaczkowych z myślą o zapobieganiu drgawkom indukowanym klozapiną. W niniejszej pracy dokonano przeglądu piśmiennictwa na temat wpływu różnorodnych czynników na stężenie klozapiny w surowicy, szacowania ryzyka wystąpienia drgawek w przebiegu leczenia oraz stosowania leków przeciwpadaczkowych w ich profilaktyce.

Słowa kluczowe: klozapina, drgawki indukowane klozapiną, profilaktyka drgawek, leki przeciwdrgawkowe, walproiniany
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Przegląd interwencji w polekowym przyroście masy ciała podczas leczenia klozapiną
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 76–80
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0012
STRESZCZENIE

Cel i metody: Klozapina to atypowy lek przeciwpsychotyczny, stosowany z wyboru w schizofrenii lekoopornej. Z przyjmowaniem klozapiny wiąże się prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych w postaci zaburzeń obrazu krwi oraz zaburzeń sercowo-naczyniowych i metabolicznych, takich jak insulinooporność i zaburzenia profilu lipidowego, a także przyrost masy ciała. Celem niniejszego opracowania jest przegląd badań dotyczących metod (zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych) przeciwdziałania przyrostowi masy ciała indukowanemu klozapiną. Wzięto pod uwagę leki przeciwpsychotyczne i inne psychotropowe oraz te regulujące metabolizm i zmniejszające apetyt; poświęconą im część pracy oparto na badaniach grup chorych leczonych klozapiną (informacje z medycznych baz danych). Spośród interwencji niefarmakologicznych na przykładzie kilku grup pacjentów analizowano psychoterapię poznawczo-behawioralną, poradnictwo dietetyczne i programy ćwiczeń fizycznych. Wyniki: Skutecznymi lekami okazały się aripiprazol, topiramat, fluwoksamina i metformina, a u mężczyzn także orlistat. Wykazano przewagę terapii poznawczo-behawioralnej nad wyłączną krótką edukacją żywieniową. Skuteczność interwencji farmakologicznych, psychoterapeutycznych i dietetycznych jest jednak niewystarczająca, gdyż tylko w niewielkim stopniu równoważy przyrost masy ciała. Wnioski: Podjęcie każdej interwencji farmakologicznej powinno zostać rozważone indywidualnie – w kontekście korzyści i działań niepożądanych. Metody niefarmakologiczne, niezależnie od efektu, są polecane w każdym przypadku. Praktyka kliniczna wskazuje na potrzebę przeprowadzenia większej liczby badań i ustalenia algorytmów postępowania związanych z zapobieganiem nadmiernemu przyrostowi masy ciała u osób leczonych klozapiną.

Słowa kluczowe: klozapina, przyrost masy ciała, otyłość, zespół metaboliczny, interwencje farmakologiczne i behawioralne
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Powikłania ze strony przewodu pokarmowego w trakcie leczenia klozapiną
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 81–85
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0013
STRESZCZENIE

Klozapina jest ostateczną opcją terapeutyczną w przypadku pacjentów ze schizofrenią oporną na leczenie. Podczas terapii często występują działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego: ślinotok, zaparcia, niedrożność jelit, niewydolność wątroby (również o piorunującym przebiegu), nudności i wymioty, wzmożenie apetytu. W pracy podsumowano informacje na temat częstości występowania, mechanizmów oraz metod profilaktyki i leczenia ślinotoku, zaparć i niedrożności jelit w przebiegu leczenia klozapiną. Gdy występuje ślinotok, stosuje się klonidynę, amitryptylinę, pirenzepinę i glikopirolan. W przypadku zaparć i niedrożności szczególne znaczenie mają: właściwa profilaktyka (dieta, aktywność fizyczna) oraz identyfikowanie pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. Chorzy przyjmujący klozapinę są narażeni na szereg powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Niektóre z nich (ślinotok) mogą niekorzystnie wpływać na nastawienie do leczenia i powodować jego przerywanie, a inne (niedrożność przewodu pokarmowego) – zagrażać życiu i wymagać intensywnego leczenia chirurgicznego. Należy więc podejmować działania mające na celu wykrywanie modyfikowalnych czynników ryzyka, wczesne diagnozowanie powikłań i wdrażanie właściwego leczenia.

Słowa kluczowe: klozapina, ślinotok, zaparcia, niedrożność jelit
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Potencjalna toksyczność klozapiny wynikająca z interakcji
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 86–91
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0014
STRESZCZENIE

Klozapina to lek podlegający intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu z udziałem izoenzymów cytochromu P450 (głównie 1A2, w mniejszym stopniu 3A4 i 2D6). Łączne stosowanie leków hamujących wymienione izoenzymy, czyli np. ciprofloksacyny, erytromycyny, fluoksetyny lub fluwoksaminy, skutkuje zwiększeniem stężenia klozapiny we krwi pacjenta, co pociąga za sobą wzrost ryzyka pojawienia się bądź nasilenia działań niepożądanych albo powikłań typowych dla leczenia klozapiną. Jednocześnie induktory enzymatyczne (np. rifampicyna, fenytoina, karbamazepina, wyciąg z dziurawca, nikotyna, kanabinole) mogą przyczynić się do spadku skuteczności klozapiny, a po nagłym odstawieniu – do ujawnienia się jej toksyczności. Kolejnym aspektem interakcji klozapiny z innymi lekami jest sumowanie się działań niepożądanych wynikających z właściwości farmakodynamicznych. Działanie sedatywne, hipotonizujące, antycholinergiczne, mielotoksyczne czy drgawkorodne klozapiny może zatem się nasilić, kiedy będzie ona łączona z innymi substancjami również powodującymi takie działania niepożądane. Szczególnej uwagi wymaga stosowanie klozapiny w trakcie chorób infekcyjnych. Z jednej strony bowiem niektóre podawane wówczas antybiotyki (np. makrolidy) oraz inne leki przeciwbakteryjne (np. fluorochinolony) i przeciwgrzybicze (głównie azole) mogą – przez hamowanie metabolizmu klozapiny – przyczyniać się do nasilania jej mielotoksyczności. Z drugiej strony może dochodzić do sumowania się działania mielotoksycznego klozapiny i pewnych antybiotyków (klindamycyna, metronidazol) czy leków przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych (np. ibuprofen, paracetamol, metamizol). Ze względu na wysokie ryzyko interakcji klozapina to lek przeznaczony głównie do monoterapii. Jednak znajomość właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych klozapiny i wynikających z nich interakcji pozwala, kiedy jest to konieczne, na włączenie jej w schemat terapii kombinowanej – pod warunkiem zachowania należytej ostrożności.

Słowa kluczowe: klozapina, cytochrom P450, interakcje
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Escitalopram w leczeniu zaburzeń psychicznych chorych w podeszłym wieku
Psychiatr Psychol Klin 2015, 15 (2), p. 93–98
DOI: 10.15557/PiPK.2015.0015
STRESZCZENIE

Farmakoterapia zaburzeń psychicznych u chorych w podeszłym wieku jest często trudna i ograniczona powszechniejszym niż u młodszych chorych występowaniem objawów niepożądanych, interakcji lekowych oraz koniecznością brania pod uwagę współchorobowości, nie tylko psychiatrycznej, ale przede wszystkim – somatycznej. Te aspekty, razem z wieloczynnikową patogenezą zaburzeń i znaczną w wielu badaniach odpowiedzią placebo, prowadzą do względnie niższych wskaźników efektywności klinicznej leczenia. Właściwy wybór leku, uwzględniający jego skuteczność i bezpieczeństwo, jest zatem kluczowy dla sukcesu terapii. Escitalopram to obiecujący lek dla starszych chorych. Jego znaczna selektywność farmakodynamiczna, korzystny profil farmakokinetyczny, w tym stosunkowo niewielki potencjał wchodzenia w interakcje lekowe, oraz dość rzadkie wywoływanie poważnych objawów ubocznych spowodowały – wraz z zadowalającymi wynikami badań klinicznych – częste i z korzyścią dla pacjentów stosowanie escitalopramu w zaburzeniach nastroju (także w tzw. organicznych) i zaburzeniach lękowych, a ostatnio jako leku korygującego zaburzenia zachowania towarzyszące otępieniu, takie jak pobudzenie, agresja czy psychoza. Dodatkowym ważnym aspektem stosowania escitalopramu jest łatwość podawania (jedna dawka na dobę) oraz dostępność postaci w kroplach, która może być szczególnie użyteczna dla chorych z problemami w połykaniu, przyjmujących wiele leków, karmionych poprzez gastrostomię czy z zaburzeniami funkcji poznawczych.

Słowa kluczowe: depresja, pobudzenie, starsi chorzy, farmakoterapia, escitalopram, postać farmaceutyczna
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)